Медициналық сақтандыру әрбір адам үшін маңызды мәселе болып табылады, әсіресе денсаулық сақтауды емдеуге арналған қаржылық шығындарды азайтумен біріктіру қажет болғанда. Қазақстанда азаматтарды ауырған жағдайда медициналық қорғауды қамтамасыз ететін міндетті медициналық сақтандыру жүйесі бар.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Шымкент қалалық филиалының директоры Ләззат Әлімова бұл жүйенің Шымкентте қалай жүзеге асырылып жатқаны және оның денсаулық сақтау жүйесіне қандай өзгерістер әкелгені туралы айтып берді.
— Ләззат Барлықбайқызы, қаржы қалай бөлінеді және қалалық денсаулық сақтау саласын қаржыландыруда қандай үлкен өзгерістер болды?
— Қор түскен барлық қаражатты медициналық мекемелерге тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтерді төлеуге міндетті қоғамның медициналық сақтандыру жүйесіне бағыттайды.
2024 жылы Шымкент қаласының денсаулық сақтау бюджеті 134,2 млрд теңгені құрайды, оның ішінде:
61,7 млрд теңге – міндетті медициналық сақтандыруға,
HOBMP үшін 72,5 млрд.
Салыстыру үшін айтсақ, 2023 жылы облыстың сатып алу жоспары 119,6 млрд теңгені құрайды. Яғни, қаржының ұлғаюы байқалады – қосымша 14,6 млрд теңге / 10,9%.
— Медициналық көмектің қай түріне көбірек қаржы бөлінеді?
— Шығындардың басым бөлігін стационарлық медициналық көмек құрайды – 41,4 млрд теңге, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық қызметтер.
Шымкентте медициналық мекемелер әрқайсысының құны бірнеше миллион теңгені құрайтын 20-дан астам жоғары технологиялық операция түрін жасайды. Өткен жылы барлығы шамамен 1500 VTMU жеткізілді. Кардиохирургия мен нейрохирургияға қомақты қаржы бөлініп отыр. 2024 жылы жасалған жүрек, 2 бауыр және 10 бүйрек трансплантациясына назар аударғым келеді. Мұндай оталардың құны 10 миллион теңгеден асуы мүмкін және бұл шығындардың барлығы міндетті медициналық сақтандыру есебінен жабылады.
Консультациялық-диагностикалық қызметтерге сұраныс жоғары, оның ішінде мамандандырылған сарапшылармен кеңестер, функционалдық және зертханалық зерттеулер, соның ішінде қымбат. Мәселен, 2024 жылға қарай міндетті медициналық сақтандыру аясында шымкенттіктерге 8 миллионнан астам консультациялық-диагностикалық қызмет көрсетіледі.
Медициналық оңалту қызметіне деген сұраныс та өсуде – өткен жылы ересектер мен балаларға 400 мыңнан астам қызмет көрсетілді.
— Медициналық сақтандыру қоры медициналық қызметтердің қолжетімділігі мен сапасын жақсартуды қалай жоспарлап отыр?
— Қордың функцияларына медициналық көмекті ұйымдастыру кірмейді. Бұл денсаулық сақтау басқармалары мен медициналық ұйымдар басшылығының құзыреті. Қор өз тарапынан қаржы операторы ретінде қаржыландыруды басым секторларға және ең сұранысқа ие арнайы провайдерлерге бағыттай отырып, медициналық көмектің сапасы мен қолжетімділігін арттыруға әсер ете алады. Медициналық көмектің сапасын арттыру, сондай-ақ, денсаулық сақтау басқармалары мен медициналық қызметтерді жеткізушілерге Қор тарапынан тұрақты түрде ұсынылатын сапа мен сан, штаттық деңгей және қажетті құрал-жабдықтардың болуы бойынша анықталған кемшіліктер туралы аналитикалық ақпаратпен қамтамасыз етіледі.
— «Saqtandyry» IP енгізу не әкелді» медициналық қызметтерді төлеуге?
— Бұған дейін Қордың жеке төлем жүйесі болған жоқ, тек медициналық қызмет көрсетуді тұтынуды есепке алу жүйесі ғана болатын. Saqtandyry АЖ енгізу денсаулық сақтау ұйымдары үшін келісімшартты басқару процесін жеңілдетеді. Егер бұрын олар әртүрлі ақпараттық жүйелер бойынша келісім-шарттар мен төлем құжаттарын жасаса (міндетті медициналық сақтандыру және тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі үшін бөлек), қазір бұл процесс ақпараттық жүйе шеңберінде келісім-шартқа айналдырылды.
Жалпы, Қордың медициналық көмекке ақы төлеудің жаңа жүйесі медициналық ұйымдармен шарттық қатынастарды жүзеге асыру процесін оңтайландыру және медициналық көмекті үздіксіз қаржыландыруды қамтамасыз ету үшін құрылған.
— Ләззат Барлықбайқызы, емдеу кезінде медициналық оңалту шараларының маңызы ерекше. Медициналық оңалтуға қанша қаражат бөлінеді?
— Медициналық оңалту – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі қолдаудың кең таралған түрлерінің бірі. Бұл саланы қаржыландыру қор активтері есебінен артып келеді. 2019 жылы қалпына келтіруге 1,1 млрд теңге бөлінсе, 2024 жылы 4,5 млрд теңге қарастырылған. 4 есе өсу.
Азаматтар жедел жағдайлардан (мысалы, инсульт, инфаркт), жарақаттан, кардиохирургиядан, нейрохирургиядан және жарақат хирургиясынан кейін оңалту шараларын ала алады. Балалар үшін медициналық оңалтуды қажет ететін аурулардың толық тізімі берілген. Оңалту курсын тағайындау туралы шешімді реабилитолог-дәрігер немесе пациент тағайындалған амбулаторияның көп бейінді бригадасының маманы қабылдайды.
— Міндетті медициналық сақтандыру бойынша жинақталған қаражатты шипажайға бару үшін пайдалана аламын ба?
— CSHI жүйесі жинақтаушы емес және жеке шоттарды қарастырмайды. Барлық жарналар мен аударымдар Бірыңғай шотқа аударылады және Денсаулық сақтау министрлігімен келісілген жылдық жоспарға сәйкес өңірлер мен қолдау түрлері бойынша бөлінеді. Сіз тағайындаған медициналық көмекті Қормен сатып алу-сату шарты бар медициналық мекемеден ала аласыз.
Ал шипажайларға жолдама беру мәселесіне келсек, бұл қызмет жергілікті бюджет есебінен халықты әлеуметтік қорғау органдары арқылы көрсетіледі.
Бұл ретте міндетті медициналық сақтандыру пакетіне санаториялық-курорттық ұйымдар, сондай-ақ тиісті бөлімшесі бар оңалту орталықтары мен емдеу мекемелері көрсете алатын медициналық оңалту қызметтері кіреді.
— Кейбір медициналық қызметтерді міндетті медициналық сақтандыруға енгізуді кім шешеді? Олардың сапасы қалай бақыланады?
— GBMP пакеті бойынша және міндетті медициналық сақтандыру жүйесі бойынша медициналық қызметтердің тізімін әзірлеу Денсаулық сақтау министрлігінің функциясы болып табылады.
Медициналық қызмет көрсету сапасын бақылау функциясы денсаулық сақтау саласындағы мемлекеттік бақылау органы болып табылатын Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитетіне жүктелген.
Керісінше, Қор «Міндетті медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес, медициналық қызметтерді жеткізушілермен шарттық қарым-қатынастар шеңберінде көрсетілетін қызметтерге ақы төлегенге дейін медициналық көмектің сапасы мен санына мониторинг жүргізетін болады. Мүгедектік анықталған кезде экономикалық шаралар қолданылады, яғни қадағалау ережелеріне сәйкес Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығына сәйкес санкциялар қолданылады. Төлемнен алынған ақша одан әрі медициналық көмекті қаржыландыруға жұмсалады.
— Міндетті медициналық сақтандыруға қатысатын халықты қамтудың қазіргі жағдайы қандай?
— 2025 жылдың 1 қаңтарына облыста 923 467 адам сақтандырылды, бұл халықтың 78,5 пайызын құрайды. 325 мыңнан астам азамат сақтандырылмаған.
Талдау көрсеткендей, ел бойынша сақтандырылмаған халықтың 40%-ға жуығы 18 бен 35 жас аралығындағы жастар. Яғни, міндетті медициналық сақтандыруға қатыспаған азаматтардың айтарлықтай бөлігі әртүрлі себептермен міндетті медициналық сақтандыру жарнасын төлемейтін экономикалық белсенді адамдар.